Covid-19 Fragebogen Bitte lesen Sie die folgenden Fragen genau durch und helfen Sie und mit Details zu Ihren Erkrankungssymptomen Bitte geben Sie Ihren Code ein: Bitte geben Sie den ersten Buchstaben Ihres Vornamens ein: Bitte geben Sie den ersten Buchstaben Ihres Nachnamens ein: Geschlecht männlich weiblich divers Bitte kreuzen Sie ihre Symptome und Schwere der Symptome an Fieber: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Geschmacksstörungen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Sehstörung: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Hörstörungen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Sensibilitätsstörungen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Atembeschwerden: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Müdigkeit: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Kopfschmerzen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Gliederschmerzen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Schnupfen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Husten: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Halsschmerzen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Durchfall: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Juckende Augen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Hodenschmerzen: kein(e) leicht moderat schwer sehr schwer Leiden Sie an einer der folgenden chronischen Erkrankungen? Schlaganfall: ja nein Herzinfarkt: ja nein Chronische Herzprobleme: ja nein Chronisch Entzündliche Darmerkrankung (CED): ja nein Rheuma: ja nein Zustand nach Transplantation: ja nein Nierenerkrankung: ja nein Dialyse: ja nein Autoimune Lebererkrankung (AIH/PBC/PSC): ja nein Leberzirrhose: ja nein Lungenerkrankung (z.B. Asthma, COPD): ja nein Lupus: ja nein Andere chronische Erkrankungen: Zeitliche Reihgenfolge der Symptome Fieber: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Hörstörungen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Geruchsstörungen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Sensibilitätsstötungen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Atembeschwerden: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Müdigkeit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kopfschmerzen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Husten: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Durchfall: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Halsschmerzen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Dauer der Symptome Fieber: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Hörstörungen: 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 >14 Geruchsstörungen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Sensibilitätsstötungen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Atembeschwerden: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Müdigkeit: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Kopfschmerzen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Husten: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Durchfall: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Halsschmerzen: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 >14 Falls Sie Geschmacksveränderungen bemerkt haben, welche Veränderungen des Geschmakcs wurden festgestellt? (mehrfach ankreuzen möglich wenn zutreffen) Ich habe keine Veränderungen des Geschmakckssinns bemerkt Ich kann süße Nahrungsmittel nicht mehr schmecken Ich kann saure Nahrungsmittel nicht mehr schmecken Alle Nahrungsmittel schmecken nur noch bitter Mein Geschmack ist allgemein vermindert Ich habe einen metallischen Geschmack im Mund Ich habe andere Geschmacksveränderungen Ich hatte andere Geschmacksstörungen (Bitte eingeben): Für wieviele Tage hatten Sie ein von den oben erwähnten Symptomen bis Sie auf COVID-19 getestet wurden? Ich habe / hatte keine Veränderungen bis ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für maximal 24 Stunden bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für maximal 24-48 Stunden bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für etwa 3 Tage bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für etwa 3-5 Tage bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für etwa 5-7 Tage bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für etwa 7-10 Tage bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für etwa 10-14 Tage bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Ich hatte Symptome für mehr als 14 Tage bevor ich auf COVID-19 getestet wurde Falls Sie im Verlauf Fieber oder Schmerzen hatten, welches Medikament haben Sie zur Fiebersenkung benutzt? (bitte ankreuzen, wenn zutreffend) Keine Medikamente Ibuprofen Paracetamol Aspirin (ASS) Ketoprofen Novalgin (Metamizol) Diclofenac Andere Medikamente (Bitte eingeben): Wo könnten Sie sich möglicherweise mit COVID-19angesteckt haben? (bitte ankreuzen, wenn zutreffend) Zu Hause Im Urlaub Arbeitsplatz Unbekannt Anderer Ort (Bitte eingeben): Falls Sie sich bereits in häuslicher Isolation bzw. Quarantäne befanden, wie gut kamen Sie mental und psychisch damit zurecht? (bitte ankreuzen, wenn zutreffend) Ich befand mich noch nicht in häuslicher Quarantäne Sehr gut Gut Mittelmäßig Schlecht Sehr schlecht MENU COVID-19 Fragebogen Impressum
